3.现况把握 （5）改善前柏拉图 * 4.目标设定 （1）目标值=现状值+（不规范率×改善重点×圈能力）=68.56%+（31.44％×80.21%×92.8%）=91.96% （2）改善幅度=（目标值-现状值）/现状值=（91.96%-68.56%）/ 68.56% =34.13% * 68.56% 91.96% * 5、问题分析 （1） 绘制鱼骨图 为何外科洗手不规范 个人主观因素 实习、进修人员多 管理因素 人员流动大 态度不严谨 方式单一 不及时 监管不到位 监督途径少 指引图复杂 设 备 指甲剪设施较少 无减压装置 洗手池挡水缘浅 洗手液过敏 知识缺乏 学校获取知识少 方 法 洗手操作繁琐 处罚力度不够 无菌观念薄弱 再学习机会少 学习意识欠缺 缺乏主动性 培训不到位 洗手专业 知识缺乏未养成良好工作习惯 力度不够 认识不足 洗手水压大 擦手用物不及时 洗手衣袖过长 * 5、问题分析 （1）要因选定 改善项目 原因 投票赞成人数 赞成百分比 选定 流程不规范 培训不到位 11 100％ ★ 擦干用品提供不及时 8 72.72％ ★ 监管不完善 11 100％ ★ 外科洗手流程繁琐 4 36.36％ 知识缺乏 3 27.27％ 未养成良好习惯 9 81.81％ ★ 认识不足 7 63.63％ ★ 圈员投票大于60%的确认为要因 * 5、问题分析 （2）要因选定 * 5、问题分析 （3）真因查找 外科手消毒不规范原因柏拉图 * 6.对策拟定 * 6.对策拟定 运用甘特图进行对策拟定，对其可行性、经济性、效果性进行“531”评分，并根据圈能力分析确定改善对策 改善策略 ①与后勤部门水电 组联系对洗手龙头 进行改进； ②及时补充 干手 纸； ③修改洗手服的式 样 对策一 对所有外科手术人 员进行一次规范的 外科手消毒培训及 考核 对策二 通过各种会议、宣 传资料以及圈员的 宣传及监督，提高 手术人员对外科手 消毒重要性的认识 对策三 * 对策一 对策名称 加强后勤保障，改善洗手设施 主要原因 ①洗手设施无减压装置，洗手水压大，洗手服易湿 ②擦手用物提供不及时，影响洗手效果 ③洗手衣袖过长，影响洗手操作 改善前： 1.洗手设施无减压装置，洗手水压大，洗手服易湿 擦手用物提供不及时，影响洗手效果 2.洗手衣袖过长，影响洗手操作 对策内容： 1.与后勤部门联系安装减压阀 2.指派专人每天及时补充擦手用物 3.联系布类供货商，将洗手衣袖改短至肘上10cm以上 对策实施： 负责人：刘卫红 邓露王惠平 实施时间：2013年10月28日-11月10日 实施地点：手术室洗手池附近 对策处理： 经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认： 7.对策实施 68.56% 76.89% * 对策二 对策名称 院感科与手术室共同对所有人员培训 主要原因 培训力度不够导致培训不到位 改善前：1.所有手术人员未经过正规的外科手消毒操作培训 对策内容： 1.院感科、外科教研室及手术室共同指定人员对所有手 术科室的手术人员进行一次集体培训 2.由一名指导老师进行现场操作示教和问题解答 3.培训时，参加培训者签名 4.病室主任亲自或指派一名人员负责考核本科室手术人 员的外科手消毒操作 5.洗手操作考核合格需经考核者和科主任共同认可签字 后将合格者名单交至院感科和手术室 6.对新进人员在进手术室之前由院感科和手术室共同进行培训及考核，考核通过后在其胸牌背后盖手术室公章 对策实施：负责人：童德军 賀志军徐 蓉实施时间：2013年11月11日-12月28日实施地点：各手术科室病房 对策处理： 经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认： 7.对策实施 76.89% 90.22% * 手术科室预定培训时间表 科 室 时 间 星 期 科 室 时 间 星 期 产 科 11月13日 星期三 泌尿一区 12月3日 星期二 血 管 科 11月14日 星期四 泌尿二区 12月4日 星期三 妇科一区 11月15日 星期五 泌尿移植 12月5日 星期四 妇科二区 11月18日 星期一 烧 伤 科 12月6日 星期五 普外一区 11月19日 星期二 耳鼻喉科 12月9日 星期一 普外二区 11月20日 星期三 口 腔 科 12月10日 星期二 普外三区 11月21日 星期四 神经外科 12月11日 星期三 普外四区 11月22日 星期五 胸外四区 12月12日 星期四 普外五区 11月25日 星期一 胸外一区 12月13日 星期五 普外移植 11月26日 星期二 胸外二区 12月16日 星期一 骨科一区 11月27日 星期三 胸外三区 12月17日 星期二 骨科二区 11月28日 星期四 眼科一区 12月18日 星期三 骨科三区 11月29日 星期五 眼科二区 12月19日 星期四 脊 柱 科 12月2日 星期一 * 对策三 对策名称 加大手卫生宣传力度及监管力度 主要原因 操作人员态度不严谨，未养成良好工作习惯 改善前： 1.操作人员态度不严谨，未养成良好工作习惯 对策内容： 1.设计简明的洗手指引图和脍炙人口的洗手歌谣 2.院感科和外科教研室主任在全院和外科教研室会 议上加强外科手消毒重要性的宣传 3.品管圈小组成员为宣传的主力，在日常工作中宣 传规范的外科手消毒的重要性 4.每天安排一位圈员监管外科手消毒的执行情况，如遇操作不规范者立即给予纠正和指导 5.全体圈员也是监管的主力军 对策实施：负责人：童德军 贺志军刘卫红 实施时间：2013年12月30日-2014年1月19日 实施地点：全院及外科教研室会议手术室 对策处理： 经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认： 7.对策实施 90.22% 93.33% * * 8.效果确认—有形成果 （1）改善后外科手消毒规范率查检汇总表 项目 不规范计数 不规范百分比 规范率 流程不规范 29 48.33% 96.77 % 动作不规范 27 45 % 97 % 未剪指甲 1 1.67% 99 .89% 擦干方法不规范 1 1.67% 99.89 % 未清洁洗手 1 1.67% 99.89 % 衣袖未卷 1 1.67 % 99.89 % 不规范/检查数总数 60/900 6.67% 93.33% * 8.效果确认—有形成果（2）改善前、后行为规范/检查总数的规范率比较 项目 改 善 前 改 善 后 流程规范 86.33% 96.77 % 动作规范 88.44 % 97 % 已清洁指甲 97.33 % 99 .89% 擦干方法规范 97.88 % 99.89 % 已行清洁洗手 99 % 99.89 % 着装规范 99.56 % 99.89 % 正确/检查数总数 68.56 % 93.33% * 8.效果确认—有形成果 （3）改善前后规范率对比（实际） 外科手消毒操作规范率（%） * go go go go go go go go go go go go go go go go 提高手术人员外科手消毒操作规范率* 圈的介绍 2013年8月成立了品管圈活动小组 品管圈小组成员 ?辅导员：童德军 ?圈长：刘卫红 ?圈员：外科医生: 贺志军、陶澄 ?手术室护士：邓露、王惠平、朱晓芳、徐蓉、夏娟、周霏、刘莹 其他 医生 护士 管理 医技 QCC * 设定圈名 圈名 赞成(5分） 一般（3分） 不赞成（1分） 总 分 同心圈 15 12 4 31 妙手仁心圈 40 6 1 47★ 妙手同心圈 15 15 3 33 绿意圈 25 12 2 39 拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人 * 选定圈徽圈 徽 赞成（5分） 一般（3分） 不赞成（1分） 总分 10 9 6 25 15 9 5 29 30 12 1 43 ★ * 圈徽意义 ? “彩虹”图标象征着一种积极、健康的生活观和生活方式。
在对待工作和生活，健康和压力，快速发展的社会和个人内心之间，找到平衡，得以发展。象征着在拥有快速发展的外科技术的今天，坚守自己的职业操守,为病人的健康服务 ?妙手托出仁心图标，这正是圈名的意义体现，拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人 * 品管圈的基本步骤 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现况把握 4.目标设定 5. 解析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9. 标准化 10.检讨与改进 无效果 * 列出部门内存在的问题 1.主题选定 * * 1.主题选定 主题选定表 ?备 选 主 题 上级 政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 1 提高手术人员外科手消毒规范率 5 4.27 4.63 4.64 18.54 ? 1 ? ★ 2 提高医护人员清洁洗手依从性 4.81 3.45 3.73 3 14.99 ? 2 ? 3 提高手术间清洁满意率 3.54 3.45 2.91 3.64 13.54 ? 3 ? 4 控制手术间人员流动性 3.27 2.72 2.82 2.82 11.63 ? 4 ? * 我们此次品管圈的目标规范手术人员外科手消毒的操作控制手术部位感染，提高手术质量营造医护合作及学习成长的环境 ? ? ? * 2.拟定活动计划书 * 3.现况把握 （1）外科手消毒操作流程图 自身准备：将衣袖卷至肘关节上10CM以上，修剪指甲 清洁洗手：用流动水和皂液按七部洗手法清洁双手及手臂，擦干 消毒洗手：用3m9200免洗手消毒液按照厂家说明消毒双手及手臂 如有操作动作和流程不符合要求，纠正以后重新操作 完全按照标准完成整个手消毒流程后进行下一步操作 评估手消毒效果 自身准备 清洁洗手 消毒洗手 下一步操作 NO YES * 3.现况把握 （2）外科手消毒评价方法 * 3.现况把握 项目 不规范计数 不规范种类百分比 规范率 流程不规范 123 43.46% 86.33% 动作不规范 104 36.75 % 88.44 % 未剪指甲 24 8.48% 97.33 % 擦干方法不规范 19 6.71 % 97.88 % 未清洁洗手 9 3.18% 99 % 衣袖未卷 4 1.41% 99.56 % 不规范/检查数总数 283/900 31.44 % 68.56 % （3）查检结果汇总分析：为了便于分析，将清洁洗手步骤不正确和消毒洗手流程不正确、消毒时间未达到归纳为流程不规范；将清洁洗手动作不正确和消毒洗手方法不正确归纳为动作不规范进行统计分析 * （4）100例外科手消毒不规范比较经方差分析：护士与教授、副教授、主治医师、经治医师、 研究生相比，P
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