牙外伤
一、病历资料
1.主诉
左下前牙折断半小时。
2.现病史
患者，男性，13岁，在体育课上发生了冲撞，唇部受到了撞击，否认身体其他部位出血或疼痛等状况。
3.既往史
否认自发性出血史。否认心脏病、糖尿病史，否认其他系统性疾病史。否认药物过敏史。
4.临床检查
患者意识清醒，对答切题。无头晕、呕吐等症状。/，P72次/min。左右面部基本对称，无红肿，未及开放性伤口。
口腔检查：开口度正常，咬合关系无异常。下唇红肿，左下中切牙切端1/3折断，见粉红色穿髓点，有探痛，有叩痛。右下中切牙牙冠无折断，Ⅰ度松动，有叩痛。牙龈龈沟无出血，牙齿对应唇舌侧黏膜无触痛(见图4-1、图4-2)。
X线摄片显示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未见明显根折线(见图4-3)。
二、诊治经过
经以上检查诊断明确为左下中切牙冠折露髓，右下中切牙牙震荡。当天医生为其左下中切牙实行了局部麻醉，并行牙髓摘除术，并嘱1周后复诊，并将右下中切牙进行咬合调整。 1周后复诊，患者诉回去后第1天和第2天牙根觉得有轻微胀痛感觉，现在已无明显症状，医生进行了根管充填及牙体修复(见图4-4～图4-6)，2周后，患者再次来医院复诊。医生检查发现左下中切牙充填物完整，无叩痛，牙龈无红肿。右下中切牙叩痛消失。医生建议可以行左下中切牙冠修复。右下中切牙继续观察随诊。
1.迅速判断患者整体情况，在确认无紧急全身状况的前提下进行后继病史询问、临床检查等程序
(1)面色、神态、体态、步态：患者自主走入诊室。
(2)意识、沟通能力：神清，对答切题。
(3)R、P：气平，P72次/min。
(4)BP：/。
2.围绕主诉有的放矢地询问病史
(1)检查和诊断要点：患者自述病史，临床检查所见和放射学影像结果是评估牙外伤的主要依据。快速恰当地进行上述检查，及正确掌握牙外伤对牙齿、牙周膜和牙髓损害的规律特点，对做出正确的牙外伤诊断是非常重要的。
(2)病史：从患者或其他知情者处尽可能获取所有与牙外伤相关的信息。例如，外伤发生时间、发生地点及是如何发生的。在处置外伤牙齿时，正确记录其损伤发生时间和初次治疗时间，这些信息可能会影响外伤牙治疗的预后。确定外伤涉及的口腔组织种类和范围。如果患者或知情者通过电话求治，医师需要嘱咐患者将牙折裂片或脱位牙齿合理保存并一起带来。牛奶是理想的脱位牙储运保存媒介之一。如果患者受伤后有过意识丧失病史，则需要首先进行神经系统疾病检查。一份详细的病史记录有助于医师正确区分牙齿新鲜外伤与陈旧性外伤的体征和临床检查所见。
(3)临床检查：口内检查包括视诊、触诊。首先，检查患者软组织伤口情况和出血程度。如果有活动性出血或伤口污染，应清洗完损伤区域后做再次检查；其次，确认并记录牙齿折裂、牙齿错位、缺失牙齿和牙髓暴露情况。记录当时的牙齿变色情况对于术后观察是一个重要的资料。触诊中，检查牙齿有无活动度和叩击痛，同时也留意牙齿有无自发痛。牙齿动度是衡量牙齿脱位程度的一个重要指征。记录其他临床检查情况和拍摄口内照片以获得完整的诊疗记录。
(4)放射学检查：放射学检查对于检查和确定牙齿折裂、错位及骨折极其重要。对于诊断有无牙根折裂，发现牙齿半脱位和牙移位，确认牙齿吸收和牙槽骨骨折等牙外伤，X线片是最重要的临床资料之一。在进行放射学检查时，对于牙齿错位(例如唇向脱位)和折裂(例如牙根折裂)等，有时需要从多个射线投透射角度获取影像学资料才能获得更为准确的检查结果。牙根折裂也可能需要外伤发生后数个月才能通过放射学检查发现。同样，对于深藏在颌骨内部的牙碎片和软组织异物也需要进行放射学检查才能发现。外伤牙的牙髓治疗计划的制订受牙根发育情况影响，而牙根是否发育成熟也需要通过放射学检查确认。在术后观察中，如果患牙出现牙髓腔消失和牙根的再吸收，医师需要格外注意。鉴于放射学检查在外伤牙的检查和诊断中的重要作用，医师需要高质量的X线片。
(5)其他检查要点：对于脱位牙，特别要注意牙齿在口外保存时间长短及曾使用何种媒介保存患牙。牛奶比清水更有利于保留牙根表面细胞的活力，这是影响牙再植成功与否的一个重要因素。总之，只有通过完整的临床检查医师才能获得正确的诊断并制订出适当的治疗方案。
(6)应急处理方法，需排除全身状况紧急状况：排除颅脑外伤的可能(神智清晰度，是否自动体位，脉搏、呼吸，血压等)。必要时，请神经外科会诊。
3.在了解病史的情况下进行相关临床检查
(1)面型，有无肿胀，有无外伤等：左右面部基本对称，无红肿，未及开放性伤口。
(2)迅速查找外伤部位，重点检查外伤附近牙齿、牙龈、黏膜状况：开口度正常，咬合关系无异常。下唇红肿，左下中切牙切端1/3折断，见粉红色穿髓点，有探痛、叩痛。右下中切牙牙冠无折断，Ⅰ度松动，有叩痛。牙龈龈沟无出血，牙齿对应唇舌侧黏膜无触痛。
(3)X线摄片检查显示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未见明显根折线。
(4)口内非出血部位的牙齿、牙龈、黏膜情况：口内其余牙龈及黏膜未见明显出血点。
(5)必要时查看身体其他部位有无创伤、出血。
4.形成初步诊断
结合主诉、现病史以及临床检查形成初步诊断为：
(1)31冠折露髓。
(2)右下中切牙牙震荡。
5.初步处理局部情况
初步冲洗清理局部创口，进行必要的X线检查。
6.相关X线检查
X线检查显示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未见明显根折线。
7.进行应急处理。注意告知以及术后医嘱
左下中切牙实行了局部麻醉，并行牙髓摘除术，并嘱1周后复诊，并将右下中切牙进行咬合调整。1周后复诊，若无明显症状，则可行根管充填。
三、病例分析
1.病史特点
(1)以牙齿外伤为主诉，因此接诊此类疾病患者时，询问病史及临床检查详细、仔细，及时对症处理，减少出现再次伤害可能。
(2)个体情况：患者为13岁男性，需要考虑牙齿的发育状况，因此在诊疗过程中要时刻关注其局部治疗对生长发育的影响，迅速对局部做出行之有效的初步处理，细心解释，稳定患者情绪。
(3)病史与检查：本案例中患者口腔内检查显示卫生状况良好，开口度正常，咬合关系无异常。下唇红肿，左下中切牙切端1/3折断，见粉红色穿髓点，有探痛，有叩痛。右下中切牙牙冠无折断，Ⅰ度松动，有叩痛。牙龈龈沟无出血，牙齿对应唇舌侧黏膜无触痛。X线摄片检查，X线检查显示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未见明显根折线。
2.诊断与诊断依据
(1)31冠折露髓(依据如上述分析)。
(2)41牙震荡。
3.鉴别诊断
(1)根折。
(2)冠根折。
(3)牙脱位。
(4)牙槽骨骨折
四、处理方案及基本原则
(1)初步冲洗清理局部创口，进行必要的X线检查，以排除根折及牙槽骨骨折。
(2)对左下中切牙实行局部浸润麻醉后，进行牙髓摘除术，并嘱1周后复诊，并将右下中切牙进行咬合调整。
(3)1周后复诊，若患牙已无明显症状，则进行根管充填，并行牙体修复。
(4)2周后，再次复诊。再次检查左下中切牙充填物的完整性，有无叩痛，牙龈有无红肿。右下中切牙有无叩痛。
(5)右下中切牙需要继续观察随诊。
五、要点与讨论
牙外伤是常见的口腔急症之一，可能涉及多种组织和结构，询问病史、临床检查、实验室检查过程中均应予以全面考虑，避免疏漏；正确评估牙外伤损伤程度，对制订正确治疗方案，预估未来治疗结果非常重要。
1.询问受伤牙病史
(1)脱离口腔时间：()
(2)保存情况：□干燥 □自来水中 □唾液中 □牛奶中
2.临床检查
1)一般检查头痛：□是 □否清醒：□是 □否晕吐：□是 □否
2)口内检查
(1)外伤牙：□乳牙 □恒牙
(2)自发痛：□是 □否
(3)叩击痛：□是 □否 牙髓暴露：□是 □否
(4)牙冠变色：□是 □否 牙齿松动度：□无 □1度 □2度 □3度
(5)损伤范围：□口腔黏膜 □嘴唇损伤 □其他
3.X线片检查
(1)牙根发育程度：□成熟 □不成熟(根尖孔宽度mm)
(2)牙根折裂：
是 □否 根尖损伤：□是 □否
(3)根管治疗：□是 □否 牙根吸收：□是 □否
(4)牙根吸收类别：□表面 □炎症 □替代
(5)牙周膜增宽(脱位)：□是 □否
(6)牙槽骨骨折：□是 □否
4.诊断
(1)□冠折 □冠根折 □根折(2)□牙震荡 □半脱位 □牙移位(3)□嵌入性牙脱位 □牙齿完全脱位
六、思考题
(1)根管治疗期间出现胀痛的可能原因是什么?(2)简述一次法根充和多次法根充的优缺点。(3)试叙随访的必要性。
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