1、内科护理 学习目标学习目标掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施点和主要护理措施熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断理诊断/问题。问题。了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。标和护理评价。 重点重点v身体状况评估、护理措施身体状况评估、护理措施 难点难点v护理评估、常见护理诊断护理评估、常见护理诊断/ /问题、护理措施问题、护理措施主 要 内 容神经系统解剖生理及功能神经系统解剖生理及功能神经系统疾病特点神经系统疾病特点神经
2、系统疾病常见症状及体征神经系统疾病常见症状及体征解剖生理及功能神经系统神经系统中枢神经系统中枢神经系统周围神经系统周围神经系统脑脑脊髓脊髓脑神经脑神经脊神经脊神经分析分析综合综合接收信接收信息传递息传递冲动冲动v病因：病因：v感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等。障碍等。v特点：特点：v病情复杂病情复杂 并发症多并发症多v死亡率高死亡率高 致残率高致残率高学习内容学习内容头头 痛痛 一 二意识障碍意识障碍三 五言语障碍言语障碍感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍三四护护理理评评估估护护
3、理理诊诊断断/ /问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价定定 义义头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛 颅内疾病 感染、血管病变、占位及外伤 头颅邻近器官或组织疾病 五官、颈椎、颈肌病 全身性疾病 发热、高血压、缺氧、中毒及尿毒症 其他 神经症及癔症( (一）健康史一）健康史【护理评估护理评估】 头痛部位、性质与程度 头痛规律 突发剧烈头痛突发剧烈头痛 晨间加剧且进行性加重晨间加剧且进行性加重 规律的晨间头痛规律的晨间头痛 长时间阅读后头痛长时间阅读后头痛 周期性反复发作周期性反复发作 病程长、波动性与易变性明显病程长、波动性与易变性明显 伴随症状 伴
4、喷射状呕吐伴喷射状呕吐 伴高热伴高热 伴眩晕伴眩晕 伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 伴癫痫发作伴癫痫发作 （二）身体状况（二）身体状况 慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁等心理 （三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 脑脊液检查、脑脊液检查、CTCT或或检查、脑血管造影等，有助于病检查、脑血管造影等，有助于病因诊断因诊断（四）辅助检查（四）辅助检查【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 】 疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等有关部器质性病变等有关【护理目标护理目标】病人头痛发作的次数减少或程度减轻病人头痛发作的次数减少或
5、程度减轻护理措施护理措施v1 1一般护理一般护理v保持环境安静、舒适、光线柔和。保持环境安静、舒适、光线柔和。v非器质性头痛非器质性头痛病人增加休息和睡眠时间。病人增加休息和睡眠时间。v器质性头痛器质性头痛病人应绝对卧床休息，减少头部活病人应绝对卧床休息，减少头部活动。动。v颅内高压颅内高压病人床头可抬高病人床头可抬高，呕吐时呕吐时头偏向一侧头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息。，以防误吸呕吐物而窒息。 v 护理措施护理措施v2 2病情观察病情观察v观察头痛的部位、性质、持续时间、频率观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、程度及伴随症状，注意观察病
6、人意识、瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告医师并协助处理。报告医师并协助处理。护理措施护理措施v3 3减轻疼痛减轻疼痛 v做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法。指压止痛等方法。 护理措施护理措施v4 4心理护理心理护理 v应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。树立信心，积极配合治疗。v对非器质性病变引起的
7、头痛，予以心理安对非器质性病变引起的头痛，予以心理安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。 v 护理评价护理评价 v病人头痛是否减轻或缓解。病人头痛是否减轻或缓解。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/ /问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价定定 义义 意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。应的一种精神状态。 颅内疾病颅内疾病 全身感染性疾病全身感染性疾病 心血管疾病心血管疾病 代谢性疾病代谢性疾病 中毒性疾病中毒性疾病（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】 以觉醒度改变为主 嗜睡、昏睡、
8、浅昏迷、中昏迷及深昏迷 以意识内容改变为主 意识模糊和谵妄状态 特殊类型 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 （二）身体状况（二）身体状况（三）辅助检查（三）辅助检查 脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电解质及头颅解质及头颅CTCT和和检查可明确病因检查可明确病因【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 】 有受伤的危险有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关与脑组织受损导致的意识障碍有关【护理目标护理目标】病人无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生病人无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生护理措施护理措施v1
9、1一般护理一般护理v平卧头侧位或侧卧位；平卧头侧位或侧卧位；v高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质；高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质；v每每2 23h3h为病人翻身为病人翻身1 1次，防止压疮发生；次，防止压疮发生；v预防尿路感染；预防尿路感染；v注意口腔卫生；注意口腔卫生；v谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束，防止坠床、自伤及伤人。，防止坠床、自伤及伤人。昏迷病人口腔护理昏迷病人口腔护理（二）病情观察（二）病情观察 生命体征、瞳孔大小和对光反射、意识障碍程度 恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量 有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌尿系感染（三）保持呼吸道
10、通畅（三）保持呼吸道通畅 取平卧头侧位或侧卧位 清除口鼻分泌物，及时吸痰【护理评价护理评价】 病人有无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生病人有无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生护护理理评评估估护护理理诊诊断断/ /问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价 病人年龄、职业、文化程度、出生地、生长地，发病病人年龄、职业、文化程度、出生地、生长地，发病前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍 大脑皮质语言功能区受损大脑皮质语言功能区受损 与发音有关的神经或肌肉受损与发音有关的神经或肌肉受损（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】
11、失语症失语症 表现为自发谈话、听理解、复述、命名、表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有：阅读和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有： 失语失语 失语失语 传导性失语传导性失语 命名性失语命名性失语 完全性失语完全性失语 构音障碍构音障碍 损伤部位不同，产生不同特点的构音障损伤部位不同，产生不同特点的构音障碍，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音碍，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音调及语速异常，严重者不能发音调及语速异常，严重者不能发音（二）身体状况（二）身体状况 可表现为焦虑、情绪低落、精神抑
12、郁（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 头部头部CTCT或或、肌电图等、肌电图等（四）辅助检查（四）辅助检查【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 】 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑皮质语言功能区或发音器官的与大脑皮质语言功能区或发音器官的神经肌肉受损有关神经肌肉受损有关【护理目标护理目标】病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配合语言训练，语言功能逐渐恢复合语言训练，语言功能逐渐恢复（三）言语功能康复训练（三）言语功能康复训练 失语症：听理解训练，语言表达训练和书写训练 构音障碍：呼吸训练、发音器官的肌群运动训练、发音训练
13、【护理措施护理措施】 （一）心理护理（一）心理护理（二）有效沟通（二）有效沟通【护理评价护理评价】 病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求是否能配合语言训练，语言功能是否逐渐恢复是否能配合语言训练，语言功能是否逐渐恢复护护理理评评估估护护理理诊诊断断/ /问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价定定 义义 v感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征、感知减退或异常的一组综合征 。v常表现为感觉过敏、感觉
14、异常、疼痛或感常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感觉减退和消失。觉减退和消失。 分分 类类 v感觉分为：感觉分为：v 1. 1. 内脏感觉内脏感觉v 2. 2. 特殊感觉（视、听、嗅和味觉）特殊感觉（视、听、嗅和味觉） v 3. 3. 一般感觉：一般感觉：v 浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉）浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉） v 深感觉（运动觉、位置觉和振动觉）深感觉（运动觉、位置觉和振动觉） v 复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等）复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等）v 神经系统的感染、血管病变神经系统的感染、血管病变 药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障药物及毒物中毒、
15、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病碍性疾病 情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清及暗示等及暗示等（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】 护理评估护理评估身体状况身体状况v1 1感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现v（1 1）抑制性症状）抑制性症状: :分为完全性感觉缺失和分分为完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。离性感觉障碍。v（2 2）刺激性症状）刺激性症状: :v 感觉过敏感觉过敏v 感觉倒错感觉倒错 v 感觉过度感觉过度v 感觉异常感觉异常护理评估护理评估身体状况身体状况v2 2感觉障碍的类型及临床特点感觉障碍的类型及临床特点
16、受损部位受损部位 感觉障碍特点感觉障碍特点多发性末梢神经损害多发性末梢神经损害手套、袜套型分布感觉障碍手套、袜套型分布感觉障碍脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害受损平面以下全部感觉丧失受损平面以下全部感觉丧失伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍内囊损害内囊损害对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲大脑皮质感觉区病变大脑皮质感觉区病变对侧单肢感觉障碍对侧单肢感觉障碍 出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧情绪（二）心理（二）心理- -社会状况社会状况 脑脊液检查、诱发电位、头颅脑脊液检查、诱发电位、头颅CTCT或或等检查等检查（
17、三）辅助检查（三）辅助检查【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 】 感知觉紊乱感知觉紊乱 与脑、脊髓病变与周围神经受损有关与脑、脊髓病变与周围神经受损有关【护理目标护理目标】病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发生无损伤发生护理措施护理措施v 1 1一般护理一般护理 v保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和防保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和防重压。重压。v避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过超过5050，防止烫伤。，防止烫伤。v对下
18、肢有深感觉障碍的病人，避免夜间对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜间独自行走，以防跌伤。独自行走，以防跌伤。护理措施护理措施v 2 2知觉训练知觉训练 v每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。恢复痛觉等。v解释各种刺激的感觉体验，指导病人用解释各种刺激的感觉体验，指导病人用视觉弥补感觉的不足。视觉弥补感觉的不足。v同时进行肢体的被动运动训练，做按摩同时进行肢体的被动运动训练，做按摩、理疗和针灸等。、理疗和针灸等。 四肢瘫痪
19、者针灸治疗四肢瘫痪者针灸治疗护理措施护理措施v 3 3心理护理心理护理 v加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除异常的叙述，并进行必要的解释，消除病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。疗。护理评价护理评价v病人的感觉障碍是否减轻或消失病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生。，是否有损伤发生。 【护理评价护理评价】 病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生护护理理评评估估护护理理诊诊断断/ /问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价
20、价定定 义义 v运动障碍是指因神经系统执行运动功能的部运动障碍是指因神经系统执行运动功能的部分发生病变而引起的异常。分发生病变而引起的异常。v可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。等。 脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑先天畸形或神经脱髓鞘等先天畸形或神经脱髓鞘等 药物或毒物中毒史药物或毒物中毒史（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 瘫痪瘫痪 是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍 瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元
21、瘫痪和下瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪，二者的比较如下表运动神经元瘫痪，二者的比较如下表临床检查临床检查上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）（单瘫、偏瘫等）肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高增高减低减低腱反射腱反射增强增强减低或消失减低或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度失用性萎缩无或轻度失用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无有有皮肤营养障碍皮肤营养障碍多数无障碍多数无障碍常有常有肌电图肌电图神经传导正常神经传导正常无失神经电位无失神经电位神经传导异常神经传导异常有失神
22、经电位有失神经电位护理评估护理评估身体状况身体状况（2 2）瘫痪的类型）瘫痪的类型病变部位病变部位瘫痪类型瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫单瘫一侧大脑半球病变一侧大脑半球病变偏瘫偏瘫中脑、脑桥病变中脑、脑桥病变交叉瘫交叉瘫脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害截瘫截瘫高颈段脊髓病变高颈段脊髓病变四肢瘫四肢瘫瘫痪的类型： 瘫痪的程度：常用肌力测定判断瘫痪的程度，可分为6级见下表（二）身体状况（二）身体状况分分 级级临临 床床 表表 现现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1
23、 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2 2级级肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能作抗阻力动作，未达到正常肢体能作抗阻力动作，未达到正常5 5级级肌力正常肌力正常 不随意运动不随意运动 指病人在意识清醒的情况下，出现不指病人在意识清醒的情况下，出现不受主观控制的、无目的的异常运动。受主观控制的、无目的的异常运动。 共济失调共济失调 指由小脑、前庭及本体感觉功能障碍导指由小脑、前庭及本体感觉功能障碍导致的
24、运动笨拙和不协调，引起机体平衡、姿势和步致的运动笨拙和不协调，引起机体平衡、姿势和步态异常态异常（二）身体状况（二）身体状况震颤震颤机体维持平衡及调节不良机体维持平衡及调节不良 易产生急躁、焦虑、抑郁、烦恼、自卑及悲观等心理（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 头颅头颅CTCT或或、肌电图、血液生化及神经肌肉活检、肌电图、血液生化及神经肌肉活检（四）辅助检查（四）辅助检查【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 】 躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑、脊髓及神经肌肉受损、肢体瘫与脑、脊髓及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关痪或协调能力异常有关有失用综合征的危险有失用综合征的
25、危险 与肢体瘫痪、长期卧床或体位与肢体瘫痪、长期卧床或体位不当、异常运动模式有关不当、异常运动模式有关【护理目标护理目标】病人适应运动障碍的状态，配合和坚持康复训练，病人适应运动障碍的状态，配合和坚持康复训练，能配合运动训练，日常生活活动能力逐步增强能配合运动训练，日常生活活动能力逐步增强无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生发生【护理措施护理措施】 v 生活护理生活护理v 安全护理安全护理v 运动训练的护理运动训练的护理v 心理护理心理护理（一）躯体活动障碍（一）躯体活动障碍（二）有失用综合征的危险（二）有失用综合征的危险v 保持瘫痪肢体
26、功能位保持瘫痪肢体功能位v 重视患侧刺激重视患侧刺激v 早期床上训练早期床上训练v 恢复期运动训练恢复期运动训练v 综合康复综合康复（一）躯体活动障碍（一）躯体活动障碍 生活护理生活护理 安全护理安全护理 运动训练的护理运动训练的护理 急性期以局部按摩和被动运动为主急性期以局部按摩和被动运动为主 从健侧到患侧、从肢体近端到从健侧到患侧、从肢体近端到 上肢伸展，下肢屈伸上肢伸展，下肢屈伸帮瘫痪病人翻身、按摩帮瘫痪病人翻身、按摩（二）有失用综合征的危险（二）有失用综合征的危险 保持瘫痪肢体功能位保持瘫痪肢体功能位患侧卧位患侧卧位 健侧卧位健侧卧位 仰卧位仰卧位 重视患侧刺激重视患侧刺激踝足矫形器踝
27、足矫形器足下垂畸形足下垂畸形（二）有失用综合征的危险（二）有失用综合征的危险 早期床上训练早期床上训练 上肢上举运动上肢上举运动 翻身训练翻身训练 桥式运动桥式运动 恢复期运动训练恢复期运动训练 综合康复综合康复磨砂板手撑板木钉板手部运动训练手部运动训练护理措施护理措施v 4 4心理护理心理护理 v加强与病人沟通交流，关心病人，赢得加强与病人沟通交流，关心病人，赢得病人的信赖。病人的信赖。v指导病人克服焦躁、悲观情绪，使之适指导病人克服焦躁、悲观情绪，使之适应角色的变化。应角色的变化。v用典型康复病例鼓励病人树立信心，持用典型康复病例鼓励病人树立信心，持之以恒地配合治疗及功能训练。之以恒地配合
28、治疗及功能训练。护理评价护理评价v病人能否适应运动障碍的状态，病人能否适应运动障碍的状态，情绪稳定，能否配合和坚持康复训情绪稳定，能否配合和坚持康复训练，日常生活能力是否逐步增强。练，日常生活能力是否逐步增强。【护理评价护理评价】 病人能否适应运动障碍状态，能否配合和坚持康复训练，病人能否适应运动障碍状态，能否配合和坚持康复训练，日常生活能力是否逐步增强日常生活能力是否逐步增强有无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生有无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生教学小结教学小结神经系统疾病的常见症状体征有头痛、意识障碍、神经系统疾病的常见症状体征有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍和运动障碍言语障碍、感觉障碍和运动障碍掌握神经系统疾病病人常见症状体征正确的评估方掌握神经系统疾病病人常见症状体征正确的评估方法，明确护理诊断，解决护理问题，评价护理结果。法，明确护理诊断，解决护理问题，评价护理结果。思考题思考题1. 1. 简述意识障碍病人的护理措施简述意识障碍病人的护理措施2. 2. 描述肌力如何分级描述肌力如何分级3. 3. 简述运动障碍病人的护理措施简述运动障碍病人的护理措施
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