血栓性血小板减少性紫癜症

血栓性血小板减少性紫癜症【概述】本病发病常很急骤，病情危重，预后差，能长期存活者仅10％。1955年Miner首次报道妊娠合并本病。所幸此病较罕见。据文献综述报道总数仅约350例，其中女性与男性之比约为3∶2，年龄在10～40岁之间，且好发于生育年龄，故可在妊娠期并发，但亦甚罕见，据May等（1979）报道仅收集到29例。【病因】本病是一种综合征，病因不明，其诱发因素可能是多方面的，包括感染（病毒、细菌、立克次体）、药物过敏及自身免疫病（红斑狼疮、类风湿样关节炎）等，但尚有待进一步证实。本病主要影响微循环系统，最典型的病变是广泛的小动脉透明样栓塞、伴血管壁内皮下透明样物质沉积，使终末小动脉和毛细血管发生阻塞。在组织学方面的典型改变为主要由血小板及纤维蛋白所组成的血栓。在任何组织（如脑、肾、心、脾等）的小血管内均可发现，是导致血小板大量耗损和红细胞机械性损害的主要原因，但很少能查到凝血因子被大量消耗的证据。TTP患者的血浆可在试管内使正常血小板发生聚集，据报道给患者换血浆，可取得较好效果，这均提示在病人血浆内可能存在一种促血小板聚集因子。Lian（1979）曾报道在3例此病患者的血浆中找到了血小板聚集因子的证据，其中2例为孕妇，在输注血浆后得以存活。

【临床表现】此病一般都属急性型，但有时也呈慢性型，发病前有低烧，大都发生于类似上呼吸道或上消化道感染之后，约有90％病人伴发烧，可突然出现神经症状，如抽搐、头痛、视觉障碍等，可有粘膜出血及瘀斑，有时有阴道出血，初期出现蛋白尿和血尿，以后可迅速转入肾功衰竭。可合饼贫血，也可由于某脏器（如胰腺）栓塞而出现腹痛。在孕妇本病多见于产前，且发生在妊娠中期或晚期，但也有极少数发生在产后。预后极差，死亡率很高。此病主要临床表现有五大特征，即发热，微血管病溶血性贫血，血小板减少，中枢神经系统症状和肾损害。由于此种病人血压显著增高，并可因肾损害出现蛋白尿，故常与重度妊娠高血压综合征相混淆，有时很难确诊。还应通过实验室检查以与免疫性溶血相鉴别。【治疗说明】目前以换血浆疗法或血浆去除术（）疗效最佳。输入新鲜血浆也有助于改善症状。如在受孕前或早孕期发生TTP，则不仅容易确诊，而且也有按上述处理取得成功的报道。但如本病发生在妊娠晚期，要明确诊断就较困难，因为正如上述，此病与重度妊娠高血压综合征相似。故在临床确诊以前，可先按重度妊娠高血压综合征治疗原则积极处理，对可疑病人，能早输新鲜血浆及时结束分娩，或许能使病人存活。

Kitay（1973）认为，TTP综合征也可能是妊娠高血压综合征病理生理过程的某种发展，因此必须迅速终止妊娠，以改善预后；其次由于病情极为危重，故以剖宫产为宜；是否应同时作脾切除术则尚有争议。如胎儿血小板计数正常，产道条件已经成熟也可经阴道分娩。【预后说明】对母婴均极危险，据文献综述29例经病理验证为妊娠合饼TTP的患者中，只有6例产后存活期达6个月，内仅2例（7％）存活2年以上。婴儿存活仅9例，且其中2例是胎儿娩出后产妇再发生TTP征象的，其围产儿死亡率高达690‰。本病发生在孕33周以后者不到半数，虽不会并发胎儿血小板减少，但可引起早产。故对收住院的重度子痫或先兆子痫合饼血小板减少的患者，有必要作血小板监测和仔细的血片检查，如发现有MHA变化时，应警惕合并本症之可能血栓性血小板减少性紫癜ＴＴＰ是一种弥漫性血栓性微血管病。最新研究阐明了ＴＴＰ的发病机制，由内皮细胞损伤后释放异常大ｖＷＦ多聚物ＵＬ－ｖＷＦ可能是ＴＴＰ发病的诱因，而血浆ｖＷＦ裂解酶ｖＷＦ－ＣＰ的缺乏是ＴＴＰ发病的关键因素。２００１年，美国Ｂｌｏｏｄ杂志发表了两篇有关ｖＷＦ－ＣＰ纯化及氨基端序列的文章，证实ｖＷＦ－ＣＰ属于金属蛋白酶中的ＡＤＡＭＴＳ家族，并将该蛋白酶命名为ＡＤＡＭＴＳ１３。

目前已证实，导致ＴＴＰ患者中ｖＷＦ－ＣＰ缺乏的原因有两种：先天性缺乏和免疫抑制物的存在。Ｌｅｖｙ等分析了１５例患者的ＡＤＡＭＴＳ１３基因序列，发现１２处突变，进一步证明ＡＤＡＭＴＳｌ３ｖＷＦ－ＣＰ基因的缺陷是ＴＴＰ发病的分子机制。Ｔｓａｉ和Ｌｉａｎ等报告，急性ＴＴＰ患者中ｖＷＦ－ＣＰ水平严重下降，３７例ＴＴＰ患者有２６例血浆中存在ｖＷＦ－ＣＰ的抑制物，他们认为自身免疫机制可能诱导患者发病。在诊断方面，测定患者ｖＷＦ－ＣＰ水平、检测ｖＷＦ－ＣＰ基因ＡＤＡＭＴＳｌ３突变以及测定患者血浆中ｖＷＦ－ＣＰ的自身抗体有助于判断血栓性微血管病的分型以及预测疗效和疾病的转归。在治疗方面，输注新鲜冰冻血浆可以治疗遗传性ＴＴＰ，ｖＷＦ－ＣＰ基因的明确定位及全长ｃＤＮＡ序列的发现，使生产重组ｖＷＦ－ＣＰ蛋白用于临床替代治疗成为可能。另外，通过基因治疗，有可能在ｖＷＦ－ＣＰ基因缺陷的患者重新表达该蛋白酶，从而达到根治遗传性ＴＴＰ的目的。血浆置换用于治疗获得性ＩＴＰ，若血浆置换不能出现预期的ｖＷＦ－ＣＰ活性上升，对这类患者意味着需要给予更大量的新鲜冰冻血浆，还可辅以免疫抑制剂治疗，或可考虑脾切除。血栓性血小板减少性紫癜症【概述】为一种不常见的微血管病性溶血和血栓性微血管病。

病因不明，少数病人可能与感染、妊娠、胶原血管病、肿瘤、药物和遗传等有关。各种病因损害微血管内皮细胞，导致胶原和基底膜暴露，引起血小板和纤维蛋白沉积。某些病人血浆中存在一种或多种血小板聚集因子（PAF）或缺乏正常血浆中存在的PAF抑制因子，诱发血小板聚集。有人在TTP病人血浆中分离出VWF巨多聚体，在体外能聚集血小板，认为VWF的代谢异常也可能与TTP发病有关。病变主要累及末梢动脉和毛细血管，微血管阻塞引起多脏器功能衰竭。本病起病急骤，进展迅速，少数可较慢而反复发作。临床上以30～40岁女性多见，主要表现为出血、微血管性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾损害，称为TTP五联征。神经精神症状常为间歇性或波动性。实验室检查：血小板明显减少，中至重度贫血，网织红细胞升高，血片中可见巨大血小板、有核红细胞及红细胞碎片，骨髓中红系及巨核系代偿性增生、凝血检查基本正常。皮肤、肌肉、牙龈和骨髓活检在毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮层之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞。除少数慢性型病程可持续数月到数年，80％病人在3个月内死亡。血浆置换和血浆输注可使64％～80％病人缓解，大剂量前列环素(PGI2)输注或静滴长春新碱可使少数病例缓解，脾切除仅使部分病人短时间症状改善，抗血小板药物联合皮质激素可作为血浆置换的辅助治血栓性血小板减少性紫癜误诊1例[关键词]血栓性血小板减少性紫癜陈宏浦福建省漳州市医院，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)系出血性疾患，临床上罕见，容易造成误诊。

现将我院收治的1例先后误诊为“上消道出血”、“特发性血小板减少性紫癜”、“Evans综合征”的TTP病人，报告如下。1临床资料患者男性，50岁，司机。因反复黑便伴鼻衄16日于1999年8月26日入院。入院前16日开始出现反复黑便、鼻衄，伴发热，无呕血及皮下出血。在当地医院按“上消化道出血”治疗，体温降至正常，仍有黑便及鼻衄。既往素健。体检：贫血外观，皮肤无出血点，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。门诊实验检查：白细胞4.5×109/L，血红蛋白88g/L，血小板28×109/L，网织红细胞3%；粪潜血试验：＋＋，尿常规：未见异常。血胆红素正常。胃镜：食管炎，十二肠炎，未见活动性出血。入院诊断：特发性血小板减少性紫癜，予以激素治疗。4日后黑便、鼻衄等症状消失。入院7日出现尿黄，眼黄。实验室检查：血红蛋白59g/L，网织红细胞15%，血总胆红素102μmol/L，1分钟胆红素10μmol/L，抗人体球蛋白试验：阴性，骨髓像：有核细胞增生明显活跃，粒细胞∶红细胞＝0.5∶1，红细胞增生明显活跃，巨核细胞成熟障碍。按“Evans综合征”续以激素治疗。入院后11日突发精神错乱，神志异常。

最后确诊为“TTP”，予以3次血浆置换，输注新鲜血浆，口服强的松，静滴长春新硷，14日后上述症状均消失，实验室指标转为正常。出院后继续口服强的松、阿斯匹林，6月未复发。2讨论TTP病例临床罕见，病理改变为毛细血管内透明血栓形成。典型临床五联征为：①微血管病性溶血性贫血；②血小板减少与出血倾向；③神经精神异常；④肾脏损害；⑤发热。本病例先后出现出血、发热、溶血性贫血、精神异常，结合实验室检查，明确TTP诊断。造成先后3次误诊原因：①本病系罕见病，故存在认识不足；②本病例四大临床表现分别出现于不同阶段，特别容易误诊为Evans综合征。故临床上诊断Evans综合均须排除TTP，防止误诊。